FAX商品ご注文書	ご注文日　　　年　　　月　　　日
■ご依頼主様のお名前・ご住所・お電話番号などをご記入ください。注文受付後、お電話またはFAXにてご確認させていただきますのでお電話番号・FAX番号またはご注文内容の確認先は、必ずご記入ください。
ご依頼主様 お名前 (フリガナ) E-Mail(携帯電話不可) 　　　　 　　　　　 　＠ ご住所 〒　　　　- ※アパート、マンションの名称など詳しくご記入ください。 お電話番号 　　　　 　-　　　　 　-　　　　 　 FAX番号 　　　　 　-　　　　 　-　　　　 　 ご注文内容の 確認ご連絡先 　　　　 　-　　　　 　- ※ご記入がない場合、上記お電話番号またはFAX番号へ連絡させていただきます。 お支払方法 代金引換　 銀行振込　 郵便振替 または コンビニエンスストアでの振込 お願い：はじめてご注文いただくお客様は、「代金引換」「銀行振込」のいずれかの方法により商品代金をお支払いください。この際、代引手数料及び振込手数料はお客様のご負担となります。ご了承ください。
お申込欄(ご自宅用) 商品名 個数 単価 商品名 個数 単価 ■ 個 円 ■ 個 円 ■ 個 円 ■ 個 円 ■ 個 円 ■ 個 円 ■ 個 円 ■ 個 円
お申込欄(お届け先様用1) ※お届け先様のお名前・ご住所・お電話番号などをご記入ください。 お名前 (フリガナ) 商品名 個数 単価 ご住所 〒　　　　- ※アパート、マンションの名称など詳しくご記入ください。 ■ 個 円 ■ 個 円 お電話番号 　　　　 　-　　　　 　-　　　　 　 のし紙 有　 無　 備考
お申込欄(お届け先様用2) ※お届け先様のお名前・ご住所・お電話番号などをご記入ください。 お名前 (フリガナ) 商品名 個数 単価 ご住所 〒　　　　- ※アパート、マンションの名称など詳しくご記入ください。 ■ 個 円 ■ 個 円 お電話番号 　　　　 　-　　　　 　-　　　　 　 のし紙 有　 無　 備考
FAX：0798-73-3415 ご注文専用フリーダイヤル：0120-70-7763